Le paiement direct n�a pas vraiment réussi à améliorer l�accès aux soins et l�utilisation des services. De plus, la majeure partie de la demande de soins (donc l�utilisation) est induite par les professionnels de santé. Le paiement direct n�a que peu d�incidence sur l�utilisation abusive car cela la barrière financière n�existe pas pour les moins pauvres. En outre, il faut ajouter à ces déboursements, les coûts d �opportunité (frais de transport et temps perdu à ne pas travailler) qui sont supportés par tous le monde. Les différents niveaux de la pyramide sanitaire (hôpital, dispensaire de première ligne�) ne coordonnent pas toujours les tarifs pour � orienter � les consommateurs. Enfin, même si le sujet reste controversé, il y a beaucoup plus d�études qui montrent que le paiement direct a réduit l�utilisation des services que d�étude montrant l�inverse..

Un exemple au Zaïre : réduction de l�utilisation de 40% sur la période 1987-1991 et de 18% à 32% de cette baisse seraient dus au coût du service (Haddad et al. 1995).