Les conséquences du paiement direct peuvent être dramatiques, notamment pour les plus pauvres car ce mode de paiement impose une barrière financière et peut contraindre les indigents à reporter dans le temps leur décision de consulter.

Si la solidarité africaine reste plus intense qu�en occident, elle est sélective et de plus en plus soumise à des contraintes.

La rétention locale des fonds peut entraîner une iniquité régionale, favorisant les régions riches au détriment des plus pauvres.

Il faut distinguer l�exclusion permanente des services selon laquelle toute l�année les indigents n�ont pas accès aux soins, de l�exclusion temporaire due à une absence de ressource, par exemple entre deux récoltes.Voir le schéma de Bart Criel (1999) sur les types d �exemption.

Les exemptions sont difficiles à mettre en œuvre (critères, suivi...) et pas toujours socialement envisagées. Guidelines for Achieving Equity(BASICS)